Depressão com características mistas: quando tristeza e aceleração aparecem juntas

Na prática clínica, a depressão com sintomas mistos costuma ser uma experiência dolorosa, tensa e acelerada — não uma depressão “feliz”. A pessoa pode continuar triste, sem prazer e sem esperança, mas apresentar ao mesmo tempo pensamentos muito rápidos, distraibilidade, irritabilidade, ansiedade intensa, labilidade afetiva, agitação ou uma sensação de pressão interna.

Euforia e autoestima elevada podem ocorrer, mas não foram os sintomas mais frequentes nos grandes estudos clínicos. No STEP-BD, dois terços dos 1.380 pacientes em depressão bipolar apresentavam ao menos um sintoma maníaco concomitante, principalmente distraibilidade, fuga de ideias ou pensamentos acelerados e agitação psicomotora.¹ No BRIDGE-II-MIX, irritabilidade, labilidade afetiva e distraibilidade foram muito mais frequentes do que euforia e grandiosidade.²

Essa diferença ajuda a entender por que o conceito formal do DSM e a apresentação encontrada no consultório nem sempre coincidem.

O DSM e a prática clínica descrevem exatamente o mesmo quadro?

Não. O especificador formal “com características mistas” procura, durante um episódio depressivo, pelo menos três sintomas de mania ou hipomania que não se sobreponham aos sintomas da própria depressão. Entre eles estão humor elevado ou expansivo, autoestima aumentada ou grandiosidade, fala mais rápida, fuga de ideias, aumento de energia ou atividade, envolvimento em comportamentos de risco e menor necessidade de sono.

Para reduzir ambiguidades, o DSM não inclui irritabilidade, distraibilidade e agitação psicomotora nesse especificador. O problema é que esses sintomas aparecem com frequência nas apresentações mistas observadas na prática e nos estudos. Por isso, uma definição muito estrita pode reconhecer apenas uma parte dos pacientes clinicamente relevantes.^2,3

O BRIDGE-II-MIX ilustra essa diferença. Entre 2.811 pessoas em episódio depressivo maior, 7,5% preencheram o especificador do DSM, enquanto 29,1% preencheram critérios clínicos ampliados de estado depressivo misto. Os sintomas mais frequentes foram irritabilidade (32,6%), labilidade afetiva (29,8%), distraibilidade (24,4%) e agitação psicomotora (16,1%). Euforia apareceu em 4,6% e grandiosidade em 3,7%.²

Isso não torna o DSM “errado”: o especificador formal privilegia sinais mais específicos de polaridade maníaca. Mas também não autoriza ignorar a fenomenologia mais ampla. Na avaliação individual, é importante registrar tanto os critérios formais quanto os sinais de ativação que ficaram de fora deles.

Quais sinais aparecem com mais frequência na depressão mista?

Os estudos apontam principalmente para uma combinação de sofrimento depressivo com excitação psíquica ou motora. Podem chamar atenção:

• pensamentos acelerados, amontoados ou difíceis de interromper;
• distraibilidade e dificuldade de manter o fio do pensamento;
• irritabilidade desproporcional ou acessos de raiva;
• ansiedade intensa acompanhada de tensão interna;
• agitação física ou incapacidade de permanecer parado;
• oscilações rápidas da expressão afetiva e reatividade emocional;
• fala mais rápida ou pressão para continuar falando;
• aumento de impulsividade;
• menor necessidade de sono, especialmente quando não há cansaço proporcional no dia seguinte;
• aumento incomum de energia ou atividade.

Um estudo brasileiro examinou em conjunto quatro desses domínios sob o acrônimo DAIA: distraibilidade, ansiedade, irritabilidade e agitação. A presença de mais sintomas DAIA se associou a maior intensidade de sintomas maníacos; na amostra bipolar, dois ou mais também se associaram a depressão mais intensa. Esses achados reforçam a relevância clínica do conjunto, mas os próprios autores alertam que os sintomas são inespecíficos e não funcionam, sozinhos, como um novo critério diagnóstico.⁴

A labilidade afetiva não faz parte do acrônimo DAIA, mas aparece com destaque em outras definições clínicas. Em uma validação dos critérios de Koukopoulos, os achados mais frequentes foram ausência de lentificação psicomotora, labilidade ou reatividade acentuada do humor e agitação psíquica ou tensão interna.⁵

Euforia, expansividade e autoconfiança elevada continuam sendo sinais possíveis e relevantes quando presentes. A diferença é que não devem ser apresentados como o retrato mais comum da depressão mista.

Como diferenciar ansiedade de um padrão depressivo misto?

Não existe uma divisão nítida baseada em um único sintoma. Ansiedade, irritabilidade, insônia e inquietação podem ocorrer na depressão sem características mistas, em transtornos de ansiedade, TDAH, privação de sono, uso de substâncias e outras condições. Ao mesmo tempo, ansiedade pode integrar uma apresentação mista.

Um estudo com 241 pacientes mostrou justamente essa sobreposição: 10% preencheram apenas critérios ampliados de depressão mista, 22% apenas o especificador de sofrimento ansioso e 37% preencheram ambos. Na comparação entre os grupos, depressão mista se associou mais a temperamento irritável, episódios mistos desde o início do transtorno, recorrência desse padrão e maior número de sintomas maníacos. O sofrimento ansioso se associou mais a início com episódio depressivo, menor número de sintomas maníacos e transtorno de ansiedade generalizada.⁷

Assim, o que aumenta a suspeita de um padrão misto não é a ansiedade isolada, mas a combinação e a trajetória:

• vários sinais de ativação aparecendo juntos durante a depressão;
• mudança clara em relação ao ritmo habitual da pessoa;
• pensamentos acelerados ou em sucessão rápida, além da preocupação repetitiva;
• irritabilidade, labilidade e agitação que acompanham a aceleração;
• repetição de episódios com esse mesmo desenho;
• períodos anteriores de menor necessidade de sono, maior energia ou impulsividade;
• ativação clinicamente relevante após antidepressivos.

Essas pistas organizam a entrevista, mas não substituem a avaliação longitudinal. O diagnóstico não deve ser definido por uma tabela, por um sintoma isolado nem por um questionário sem contexto.

Isso significa que a pessoa tem transtorno bipolar?

Não por si só. Características mistas podem aparecer em um episódio depressivo de alguém com transtorno bipolar ou em uma pessoa que nunca apresentou mania ou hipomania. Para diagnosticar transtorno bipolar, é necessário reconstruir a história ao longo da vida e identificar episódios de elevação ou irritabilidade acompanhados de aumento de energia, com duração, intensidade e consequências compatíveis.⁸

Os sinais mistos, entretanto, justificam olhar com mais cuidado para períodos anteriores de pouco sono sem cansaço, produtividade ou sociabilidade fora do padrão, gastos, impulsividade e mudanças percebidas por familiares. Início precoce, história familiar de mania e ativação após antidepressivos também foram associados a apresentações mistas em estudos, sem constituírem prova diagnóstica.² O artigo sobre transtorno bipolar tipo II explica por que fases de hipomania podem passar despercebidas.

E se a aceleração começou depois de um antidepressivo?

Avise o profissional que prescreveu o medicamento. O momento em que os sintomas começaram, sua intensidade e o que já havia acontecido antes ajudam a diferenciar piora da ansiedade ou da insônia, outro efeito de ativação e uma possível mudança para hipomania ou mania.

A relação temporal com o antidepressivo é uma informação importante, mas não confirma sozinha transtorno bipolar. Também não é motivo para interromper o tratamento abruptamente por conta própria. Em pessoas com transtorno bipolar, histórico de ativação após antidepressivos e características mistas atuais aumentam a cautela com essa classe.⁹

Por que essa distinção muda o tratamento?

Porque “depressão” não descreve, sozinha, tudo o que está acontecendo. O tratamento considera se existe transtorno bipolar conhecido, quais sinais de ativação estão presentes, o risco atual e o que aconteceu em tentativas anteriores.

Nas recomendações CANMAT/ISBD, antidepressivos devem ser evitados ou usados com especial cautela em pessoas com transtorno bipolar que apresentam características mistas atuais ou predominantes.⁹ Para episódios depressivos com sintomas mistos sem mania ou hipomania prévia, a decisão é menos padronizada e não deve ser simplesmente copiada do tratamento da depressão bipolar.

A literatura também exige proporção. Uma revisão sistemática de 2025 encontrou apenas sete ensaios específicos, todos de curta duração, e observou que a monoterapia com antidepressivos não havia sido adequadamente avaliada.¹⁰ Uma revisão sistemática com metanálise publicada em 2026 reuniu 22 estudos de depressão bipolar com características mistas e encontrou benefício para alguns antipsicóticos, mas ressaltou a quantidade limitada de ensaios, as definições diferentes e a necessidade de estudos mais consistentes.¹¹

Esses resultados não permitem escolher um medicamento apenas pela presença de irritabilidade, ansiedade ou agitação. A avaliação define primeiro qual episódio está ocorrendo e qual diagnóstico explica melhor a história. Medicamentos não devem ser iniciados, suspensos ou ajustados sem orientação. Para uma visão mais ampla, leia o que muda no tratamento da depressão bipolar.

O que levar para a avaliação?

Em vez de tentar decidir sozinho qual rótulo se aplica, descreva o episódio de forma concreta. Pode ajudar registrar:

• quando a depressão começou e quando surgiram os sinais de aceleração;
• horas de sono e cansaço ou energia no dia seguinte;
• mudanças na velocidade do pensamento e da fala;
• irritabilidade, ansiedade, agitação e oscilações afetivas;
• atividade, projetos, sociabilidade, gastos e impulsividade;
• medicamentos e ajustes recentes, inclusive antidepressivos e estimulantes;
• uso de álcool ou outras substâncias;
• episódios parecidos no passado e o que outras pessoas perceberam.

Também pode ser necessário investigar problemas da tireoide, efeitos de medicamentos e outras condições capazes de imitar ou agravar mudanças de humor.⁸

Na Genuine, a avaliação psiquiátrica pode organizar essa linha do tempo e discutir o tratamento sem reduzir a decisão a um sintoma isolado.

Quando procurar ajuda com urgência?

Em estudos, apresentações mistas estão associadas a maior complexidade clínica e risco suicida, mas isso não determina o risco de uma pessoa específica.^1,2 Procure atendimento imediato diante de pensamento ou plano de suicídio, risco de se machucar, psicose, comportamento perigoso, agitação impossível de manejar com segurança ou vários dias quase sem dormir com piora progressiva.^8,12

Se houver risco imediato, vá a um pronto-socorro ou ligue para o SAMU, 192. O serviço é gratuito, funciona 24 horas e atende urgências de natureza psiquiátrica.¹³

Referências

1. Goldberg JF, Perlis RH, Bowden CL, et al. Manic symptoms during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry. 2009;166(2):173–181. DOI: 10.1176/appi.ajp.2008.08050746.
2. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al.; BRIDGE-II-Mix Study Group. Mixed features in patients with a major depressive episode: the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015;76(3):e351–e358. DOI: 10.4088/JCP.14m09092.
3. Malhi GS, Byrow Y, Outhred T, Fritz K. Exclusion of overlapping symptoms in DSM-5 mixed features specifier: heuristic diagnostic and treatment implications. CNS Spectr. 2017;22(2):126–133. DOI: 10.1017/S1092852916000614.
4. Tavares DF, Suen P, Moreno DH, Vieta E, Moreno RA, Brunoni AR. Distraibility, anxiety, irritability, and agitation symptoms are associated with the severity of depressive and manic symptoms in mixed depression. Braz J Psychiatry. 2022;44(6):576–583. DOI: 10.47626/1516-4446-2022-2606.
5. Sani G, Vöhringer PA, Napoletano F, et al. Koukopoulos’ diagnostic criteria for mixed depression: a validation study. J Affect Disord. 2014;164:14–18. DOI: 10.1016/j.jad.2014.03.054.
6. Benazzi F. Depression with racing thoughts. Psychiatry Res. 2003;120(3):273–282. DOI: 10.1016/S0165-1781(03)00198-7.
7. Tundo A, Musetti L, Betrò S, et al. Are anxious and mixed depression two sides of the same coin? Similarities and differences in patients with bipolar I, II and unipolar disorders. Eur Psychiatry. 2023;66(1):e75. DOI: 10.1192/j.eurpsy.2023.2445.
8. National Institute of Mental Health. Bipolar Disorder. Revisado em 2025.
9. Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD guidelines for the treatment of bipolar disorder: summary and a 2023 update of evidence. Focus. 2023;21(4):344–353. DOI: 10.1176/appi.focus.20230009.
10. Xiao N, Yin L, Lee S, et al. The efficacy of pharmacological interventions in the treatment of major depressive disorder and bipolar depression with mixed features: a systematic review. Bipolar Disord. 2025;27(5):346–357. DOI: 10.1111/bdi.70049.
11. Villalón F, Philippi R, Mendoza F. Treatment of depressive episodes with mixed features: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2026;98:126–135. DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2025.12.011.
12. National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: assessment and management — CG185. Atualizado em setembro de 2025.
13. Ministério da Saúde. SAMU 192.

INFORMAÇÕES DO AUTOR:

Dr. Rogério Onofre

CRM-SP: 192.427
RQE: 109.401

Dr. Rogério Onofre é médico psiquiatra em São Paulo, com CRM-SP 192.427 e RQE 109.401. Atua na Genuine Mental Health com avaliação e tratamento individualizado de transtornos mentais, incluindo quadros complexos e resistentes.

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