Antidepressivo não está funcionando: ajustar, trocar ou potencializar?

Entenda o que precisa ser avaliado antes de concluir que um antidepressivo falhou e quais caminhos podem ser considerados quando a melhora não acontece como esperado.

Por Dr. Rogério Onofre, Médico psiquiatra em São Paulo
CRM-SP 192.427 | Psiquiatria – RQE 109.401

Em um dos maiores estudos sobre o tratamento sequencial da depressão, pouco mais de um terço dos participantes alcançou remissão após a primeira etapa com antidepressivo. Isso significa que continuar com sintomas depois da primeira tentativa é relativamente comum — e não que os antidepressivos nunca funcionarão para aquela pessoa.

Quando a melhora não acontece como esperado, geralmente existem três caminhos principais: ajustar o tratamento atual, trocar o antidepressivo ou acrescentar outra estratégia.

A escolha depende de quanto a pessoa melhorou, quais sintomas permanecem, se existem efeitos colaterais, por quanto tempo o tratamento foi realizado e se o diagnóstico está correto.

Antes de concluir que o antidepressivo falhou, portanto, é necessário avaliar se ele realmente teve uma oportunidade adequada de funcionar.

Prefere assistir? No vídeo abaixo, explico o que precisa ser revisto antes de concluir que um antidepressivo falhou e quando pode fazer sentido ajustar, trocar ou acrescentar outra estratégia.

O que significa dizer que o antidepressivo não funcionou?

Essa frase pode descrever situações diferentes. A pessoa pode não ter percebido nenhuma melhora. Pode ter melhorado parcialmente, mas continuar sem energia, sem prazer, ansiosa ou com dificuldade para dormir.

Em outros casos, o medicamento ajuda nos sintomas depressivos, mas provoca efeitos colaterais que comprometem a qualidade de vida.

Na avaliação do tratamento, costumamos distinguir três resultados:

• ausência de resposta: houve pouca ou nenhuma redução dos sintomas;
• resposta parcial: ocorreu alguma melhora, mas permanecem sintomas clinicamente relevantes;
• remissão: os sintomas desapareceram ou ficaram mínimos.

Em pesquisas e escalas clínicas, a resposta costuma ser definida como uma redução de pelo menos 50% na intensidade dos sintomas. Uma melhora de aproximadamente 20% nas primeiras duas a quatro semanas pode ser um sinal precoce de que o tratamento está seguindo em uma direção favorável.

Remissão, porém, significa mais do que “estar um pouco melhor”. É chegar a um nível muito baixo de sintomas e recuperar, tanto quanto possível, o funcionamento habitual.

Esses números ajudam a acompanhar a evolução, mas não substituem a avaliação clínica. Também é necessário observar qualidade de vida, capacidade de trabalhar ou estudar, relacionamentos, energia, motivação e sintomas residuais.

Antes de mudar: o tratamento foi feito de forma adequada?

A primeira decisão não deveria ser simplesmente escolher outro medicamento. Antes disso, alguns pontos precisam ser revistos.

Dose

Muitos antidepressivos são iniciados em doses mais baixas para reduzir efeitos adversos. Uma dose inicial pode ainda não representar uma tentativa terapêutica completa.

Isso não significa que aumentar indefinidamente seja melhor.

A relação entre dose, eficácia e tolerabilidade varia entre os antidepressivos. Com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, por exemplo, o benefício tende a atingir um platô, enquanto os efeitos adversos aumentam nas doses mais elevadas.

A pergunta não é apenas se a dose pode ser aumentada, mas se o provável ganho compensa os possíveis riscos.

Tempo

Não existe um prazo idêntico para todas as pessoas e todos os medicamentos. Algumas pessoas apresentam sinais de melhora nas primeiras semanas. Outras precisam de mais tempo.

A ausência de qualquer melhora depois de aproximadamente quatro semanas reduz a probabilidade de uma boa resposta posterior e justifica reavaliar a dose, a regularidade do uso, os efeitos adversos e o diagnóstico.

Ainda assim, dependendo do antidepressivo, da dose e da evolução clínica, uma tentativa adequada pode exigir entre seis e doze semanas.

Por isso, não se deve abandonar o tratamento precocemente nem esperar indefinidamente sem reavaliá-lo.

Regularidade

Esquecimentos frequentes, interrupções nos finais de semana, redução da dose por conta própria ou uso irregular dificultam saber se o medicamento realmente funcionou.

O uso irregular também pode provocar oscilações, sintomas de retirada e efeitos adversos que acabam sendo confundidos com piora da própria depressão.

Se houve dificuldade para seguir o tratamento, essa informação deve ser compartilhada durante a consulta. O objetivo não é julgar, mas compreender se a tentativa pode ser considerada adequada.

Tolerabilidade

Náusea, sonolência, inquietação, insônia, alterações sexuais, ganho de peso e embotamento emocional podem influenciar a percepção sobre o tratamento.

Às vezes existe algum efeito antidepressivo, mas o custo em efeitos adversos ficou alto demais. Nesses casos, manter o mesmo medicamento apenas porque houve alguma melhora pode não ser a melhor decisão.

Diagnóstico e fatores associados

Uma resposta insuficiente também exige revisar o diagnóstico. Sintomas depressivos podem ocorrer no transtorno depressivo maior, mas também em quadros como transtorno bipolar, transtornos de ansiedade, condições relacionadas a trauma, uso de álcool ou outras substâncias e diferentes doenças clínicas.

Hipotireoidismo, deficiências nutricionais, dor crônica e distúrbios do sono também podem contribuir para fadiga, redução de energia, dificuldades cognitivas e alterações do humor.

A avaliação deve investigar ainda períodos anteriores de:

• redução da necessidade de sono;
• aumento incomum de energia;
• aceleração dos pensamentos;
• irritabilidade ou euforia;
• impulsividade;
• autoconfiança fora do padrão;
• mudanças importantes de comportamento.

Esses sinais podem levantar a possibilidade de transtorno bipolar e modificar a condução do tratamento.

Diretrizes recomendam revisar diagnóstico, comorbidades, adesão, dose e duração antes de considerar uma depressão resistente ao tratamento.

Quando faz sentido ajustar a dose?

O ajuste da dose pode ser considerado quando:

• a dose ainda não foi adequadamente otimizada;
• o medicamento está sendo bem tolerado;
• os sintomas continuam clinicamente relevantes;
• existe algum sinal de melhora, mesmo que parcial.

Uma pessoa pode perceber que chora menos e está um pouco mais funcional, mas ainda apresenta falta de prazer, baixa energia ou pensamentos negativos. Isso pode indicar que o tratamento começou a ajudar, mas ainda não produziu remissão.

Dependendo do antidepressivo, aumentar a dose pode trazer pouco ganho. Em outros casos, pode ser uma etapa necessária para considerar a tentativa verdadeiramente adequada.

O ajuste também pode ser discutido quando não houve melhora, caso a dose ainda esteja claramente abaixo da faixa terapêutica e o medicamento seja bem tolerado.

A decisão deve considerar o provável benefício adicional e o risco de novos efeitos adversos.

Quando trocar o antidepressivo?

A troca costuma ser especialmente considerada quando:

• não houve melhora relevante;
• os efeitos colaterais são difíceis de tolerar;
• o medicamento piorou sintomas específicos;
• existem interações ou contraindicações;
• há dificuldades práticas para seguir o tratamento;
• a pessoa não deseja continuar com aquela opção.

A CANMAT 2023 sugere considerar primeiro a troca quando não houve resposta ou quando o antidepressivo inicial apresenta problemas importantes de tolerabilidade. Quando existe resposta parcial e boa tolerabilidade, uma estratégia adjuvante pode ser considerada mais cedo. Outras diretrizes apresentam troca, psicoterapia e potencialização como possibilidades, sem estabelecer uma ordem única para todos os casos.

É possível trocar para outro medicamento da mesma classe ou escolher um antidepressivo com mecanismo diferente. As pesquisas não demonstram superioridade consistente de sempre mudar de classe. A escolha deve considerar sintomas, tratamentos anteriores, efeitos adversos, interações, condições clínicas e preferências do paciente.

A transição também precisa ser planejada. Dependendo dos medicamentos envolvidos, pode ser necessário reduzir gradualmente o primeiro, introduzir o segundo de forma progressiva ou estabelecer um intervalo entre eles.

Uma troca mal conduzida pode causar sintomas de retirada, interações ou piora do quadro. Por isso, não se recomenda interromper um antidepressivo abruptamente ou iniciar outro por conta própria.

Quando acrescentar ou potencializar o tratamento?

Quando existe resposta parcial, o antidepressivo está sendo tolerado e alguma melhora já ocorreu, pode fazer sentido manter o que funcionou e acrescentar outra intervenção. Essa estratégia pode envolver psicoterapia, outro medicamento ou uma abordagem dirigida a sintomas e fatores específicos.

Na prática, costuma-se chamar de combinação a associação de dois antidepressivos. Potencialização é a adição de uma medicação de outra classe com o objetivo de ampliar a resposta.

Alguns antipsicóticos de segunda geração possuem evidências como adjuvantes no tratamento da depressão. O uso nessa situação não significa que a pessoa tenha psicose. Esses medicamentos são utilizados em doses e contextos específicos por seus possíveis efeitos sobre circuitos relacionados ao humor. Dependendo do medicamento, os riscos podem incluir inquietação, sedação, ganho de peso e alterações metabólicas.

Outras estratégias, como lítio, T3 ou a associação de outro antidepressivo, também podem ser consideradas em situações selecionadas. A qualidade das evidências, os riscos e a necessidade de monitoramento variam entre as opções.

Não existe uma associação universalmente melhor. A escolha depende dos sintomas residuais, dos efeitos adversos, dos tratamentos anteriores e dos riscos individuais.

Psicoterapia também pode ser acrescentada

Potencializar o tratamento não se limita a adicionar medicamentos. A psicoterapia pode ser iniciada ou intensificada quando o antidepressivo produziu apenas uma resposta parcial.

Ela pode ajudar a trabalhar padrões de comportamento, ruminação, evitação, autocrítica, conflitos e fatores ambientais que mantêm o quadro. Sono, atividade física, uso de álcool ou outras substâncias, rotina e doenças associadas também precisam ser abordados.

Isso não substitui o tratamento médico, mas evita que toda a estratégia seja reduzida a sucessivas mudanças de medicação.

Quando se fala em depressão resistente ao tratamento?

A definição mais utilizada envolve uma resposta insuficiente a pelo menos dois antidepressivos utilizados adequadamente durante o episódio depressivo atual. Para considerar uma tentativa adequada, é preciso avaliar dose, duração, regularidade, tolerabilidade e diagnóstico.

Antes de utilizar o termo depressão resistente, também é necessário excluir a chamada pseudorresistência. Ela ocorre quando o tratamento parece ter falhado, mas havia fatores como:

• dose insuficiente;
• uso irregular;
• duração inadequada;
• interrupção precoce;
• diagnóstico incompleto;
• comorbidades não tratadas;
• uso de substâncias;
• efeitos adversos que impediram uma tentativa adequada.

Ainda não existe uma definição inteiramente uniforme entre estudos e diretrizes. Por isso, contar quantos medicamentos foram utilizados não é suficiente para compreender a complexidade do caso.

Quando tratamentos especializados são considerados?

Depois de tentativas adequadas e de uma revisão sistemática do caso, tratamentos como estimulação magnética transcraniana, cetamina, escetamina ou eletroconvulsoterapia podem ser discutidos em situações selecionadas. A indicação depende da gravidade, do risco de suicídio, do histórico terapêutico, das condições clínicas e das preferências do paciente.

Essas possibilidades não significam que toda pessoa que não melhorou com um antidepressivo precise de um tratamento avançado. Em geral, elas são consideradas após uma avaliação cuidadosa do diagnóstico e das tentativas anteriores.

O que levar para a consulta?

Quando o antidepressivo não parece estar funcionando, informações concretas ajudam a tornar a avaliação mais precisa. Anote:

• quais sintomas melhoraram;
• quais continuam iguais;
• quais pioraram;
• efeitos colaterais percebidos;
• esquecimentos ou interrupções;
• mudanças no sono, na energia e no funcionamento;
• uso de álcool ou outras substâncias;
• outros medicamentos e suplementos utilizados.

Escalas de sintomas também podem ajudar a diferenciar uma impressão geral de “não estou bem” de uma resposta parcial, ausência de resposta ou remissão.

Não aumente, reduza, combine ou suspenda antidepressivos sem orientação profissional.

Em resumo: ajustar, trocar ou potencializar?

De forma geral:

• ajustar a dose pode fazer sentido quando ela ainda não foi adequadamente otimizada e o medicamento é bem tolerado, especialmente quando existe algum sinal de melhora;
• trocar o antidepressivo tende a ser mais considerado quando não houve resposta ou quando os efeitos colaterais são relevantes;
• complementar ou potencializar pode ser uma opção quando houve resposta parcial e o tratamento inicial é bem tolerado.

Essa divisão ajuda a organizar o raciocínio, mas não funciona como uma regra automática. A decisão depende do diagnóstico, da gravidade, dos sintomas que permanecem, dos tratamentos anteriores, dos efeitos adversos, dos riscos e das preferências do paciente.

Quando um antidepressivo não traz a resposta esperada, isso não representa necessariamente o fim das possibilidades. Significa que o caso precisa ser revisto com método — para identificar o que funcionou, o que não funcionou e qual estratégia apresenta a melhor relação entre benefício, segurança e qualidade de vida.

Perguntas frequentes

Quanto tempo preciso esperar para saber se o antidepressivo funciona?

Alguma melhora pode aparecer nas primeiras duas a quatro semanas. A ausência de melhora nesse período justifica reavaliação, mas uma tentativa adequada pode exigir entre seis e doze semanas, dependendo da dose, do medicamento e do quadro clínico.

Aumentar a dose sempre melhora o efeito?

Não. Em alguns casos, a dose ainda precisa ser otimizada. Em outros, aumentar traz pouco benefício adicional e mais efeitos colaterais. A resposta depende do antidepressivo, da dose já utilizada e da tolerabilidade.

Usar um antipsicótico como potencialização significa que tenho psicose?

Não. Alguns antipsicóticos de segunda geração também possuem evidências como adjuvantes no tratamento da depressão. Nessa situação, a indicação e as doses podem ser diferentes das utilizadas nos transtornos psicóticos.

Quando a depressão é considerada resistente ao tratamento?

A definição mais utilizada considera uma resposta insuficiente a pelo menos dois antidepressivos, desde que as tentativas tenham sido adequadas em dose, duração e regularidade. Antes de confirmar o quadro, é necessário investigar diagnóstico incompleto, uso irregular, comorbidades e outras causas de pseudorresistência.

Posso parar o antidepressivo se estiver tendo efeitos colaterais?

Não é recomendável interromper o antidepressivo abruptamente por conta própria. Entre em contato com o profissional responsável para avaliar a gravidade do efeito e planejar uma redução, troca ou outra conduta com segurança.

AVISO IMPORTANTE: Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui uma avaliação médica individualizada. As informações apresentadas não devem ser utilizadas isoladamente para estabelecer diagnóstico ou iniciar, aumentar, combinar, substituir ou suspender medicamentos.

Referências

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4. Furukawa TA, Cipriani A, Cowen PJ, Leucht S, Egger M, Salanti G. Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019;6(7):601-609.
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Sobre o autor

Dr. Rogério Onofre é médico psiquiatra e cofundador da Genuine Mental Health, em São Paulo. Fez residência médica em Psiquiatria na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e atua na prática clínica, no ensino e na pesquisa, com foco em depressão resistente, transtorno bipolar e tratamento com cetamina. É médico colaborador e pesquisador da Clínica de Cetamina do PRODAF/UNIFESP.

MÉDICO – CRM-SP 192.427 | Psiquiatria – RQE 109.401

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