Insônia e saúde mental: quando a dificuldade para dormir merece atenção?

Entenda quando as noites ruins deixam de ser um problema passageiro e começam a afetar a saúde, o funcionamento durante o dia e a relação com o sono.

Estima-se que a insônia crônica afete cerca de 10% dos adultos. Mas o diagnóstico não depende apenas de quantas horas uma pessoa dorme. O que chama atenção é a combinação entre dificuldade persistente para dormir, sofrimento e prejuízo no funcionamento durante o dia.

Uma noite ruim pode acontecer antes de uma prova, depois de uma notícia difícil, durante uma viagem ou em uma fase de maior estresse. Isso, isoladamente, não significa que exista um transtorno.

A situação muda quando a dificuldade para adormecer, os despertares durante a noite ou o despertar precoce começam a se repetir.

Aos poucos, o sono deixa de ser apenas uma função natural e passa a ocupar espaço demais na cabeça: surge o medo de não dormir, a preocupação com o dia seguinte e a sensação de que a cama se transformou em um lugar de cobrança.

A insônia é um transtorno do sono que pode ocorrer de forma independente ou junto de condições psiquiátricas, doenças clínicas, outros distúrbios do sono, medicamentos ou substâncias. Por isso, o contexto precisa ser avaliado.

Prefere assistir? No vídeo abaixo, explico quando a dificuldade para dormir começa a merecer mais atenção e quais sinais indicam a necessidade de avaliação.

Por Dr. Rogério Onofre
Médico psiquiatra em São Paulo
CRM-SP 192.427 | RQE 109.401

Quando uma dificuldade para dormir pode ser considerada insônia?

A insônia pode se manifestar de diferentes maneiras:

• demora excessiva para adormecer;
• despertares frequentes ou prolongados;
• acordar antes do horário desejado e não conseguir voltar a dormir.

Para caracterizar um transtorno de insônia, essa dificuldade deve ocorrer apesar de haver tempo e condições adequadas para dormir. Também precisa provocar sofrimento ou repercussões durante o dia.

Nos critérios diagnósticos atuais, considera-se especialmente a presença dos sintomas em pelo menos três noites por semana, durante três meses ou mais.

Esse prazo ajuda a caracterizar a insônia crônica, mas não significa que seja necessário esperar três meses para procurar atendimento.

Se o sono já está comprometendo o trabalho, os relacionamentos, a saúde emocional ou a segurança, a avaliação pode ser feita antes. Mais do que perguntar apenas “quantas horas eu dormi?”, é útil observar: Quanto essa dificuldade para dormir está interferindo na minha vida?

1. A dificuldade para dormir começa a se repetir

Dormir mal por uma noite é comum. Quando isso acontece várias vezes por semana, começa a surgir um padrão que merece atenção. A pessoa pode demorar muito para adormecer, despertar repetidamente ou acordar cedo demais.

Com o tempo, começa a antecipar o problema. Ainda durante o dia, pensa no que acontecerá à noite e tenta calcular o impacto de poucas horas de sono na manhã seguinte.

Essa expectativa aumenta o estado de alerta. O corpo pode estar cansado, mas a mente continua ativa. Quanto maior o esforço para forçar o sono, mais difícil pode se tornar relaxar.

O sinal de alerta não é uma noite ruim isolada. É quando a dificuldade se repete e começa a modificar a relação da pessoa com o sono.

2. O dia seguinte começa a ser prejudicado

A gravidade da insônia costuma ficar mais evidente durante o dia.

Entre as possíveis repercussões estão:

• cansaço ou falta de energia;
• irritabilidade;
• dificuldade de concentração;
• redução do rendimento;
• maior propensão a erros;
• sensação de exaustão e, em algumas pessoas, sonolência;
• dificuldade para lidar com contrariedades.

Algumas pessoas continuam trabalhando e cumprindo seus compromissos. Isso não significa que estejam bem.

Muitas passam o dia funcionando com esforço excessivo, aumentam o consumo de café e reduzem atividades que exigem mais atenção ou disponibilidade emocional.

Quando o sono ruim começa a modificar o humor, o desempenho ou a forma de se relacionar, ele deixou de ser um problema restrito à noite.

3. A preocupação com o sono passa a manter o problema

Depois de algumas noites ruins, pode surgir um ciclo de preocupação antecipatória.

No fim da tarde, a pessoa já começa a pensar: “Será que hoje vou conseguir dormir?”

Ao deitar, passa a monitorar o relógio, a respiração, os ruídos e qualquer sinal de sono. Cada minuto acordada parece confirmar que a noite está perdida.

Com o tempo, o próprio ambiente e o horário de dormir podem passar a despertar tensão. A cama fica associada à vigília, à frustração e ao medo de não dormir.

Esse mecanismo ajuda a explicar por que conselhos simples, como “tente relaxar” ou “durma mais cedo”, muitas vezes não resolvem a insônia persistente.

A tentativa intensa de controlar o sono pode aumentar justamente o estado de alerta que dificulta que ele aconteça.As abordagens cognitivo-comportamentais para insônia procuram interromper esse ciclo.

4. A insônia aparece junto com ansiedade

A relação entre ansiedade e sono costuma ocorrer nos dois sentidos.

A preocupação excessiva pode dificultar o relaxamento necessário para adormecer. Quando as atividades do dia diminuem, pensamentos sobre problemas, pendências e incertezas podem se tornar mais presentes.

O corpo também pode permanecer em estado de alerta, com tensão muscular, inquietação, palpitações ou respiração mais curta. Ao mesmo tempo, dormir mal repetidamente reduz a tolerância ao estresse, aumenta a irritabilidade e pode intensificar sintomas ansiosos.

Estudos longitudinais mostram que a insônia não é apenas frequente em pessoas ansiosas. Ela também está associada a uma maior probabilidade de desenvolvimento posterior de transtornos de ansiedade.

Isso não significa que toda pessoa com insônia desenvolverá um transtorno ansioso. A avaliação é especialmente indicada quando a dificuldade para dormir vem acompanhada de preocupação difícil de controlar, crises de ansiedade, tensão constante ou sensação persistente de ameaça.

5. A dificuldade para dormir vem acompanhada de sintomas depressivos

A insônia pode fazer parte de um episódio depressivo.

Algumas pessoas demoram para dormir. Outras despertam várias vezes ou acordam muito cedo, já com angústia, tristeza ou sensação de peso.

É importante observar a presença simultânea de:

• tristeza persistente;
• perda de interesse ou prazer;
• desesperança;
• cansaço intenso;
• culpa excessiva;
• dificuldade de concentração;
• alterações do apetite;
• pensamentos de morte.

A relação também ocorre nos dois sentidos. A depressão pode prejudicar o sono, mas a insônia persistente também está associada a maior risco de desenvolvimento posterior de depressão.

Metanálises de estudos prospectivos encontraram um risco significativamente maior entre pessoas com insônia do que entre aquelas sem dificuldades persistentes de sono. [4,5]

Isso não significa que toda pessoa com insônia desenvolverá depressão. Significa que a persistência do problema deve ser considerada na avaliação da saúde mental.

6. A vida começa a ser organizada em função do sono

Outro sinal aparece quando o medo de dormir mal começa a restringir a rotina. A pessoa pode deixar de sair, evitar compromissos noturnos, recusar viagens ou cancelar atividades por receio das consequências no sono.

Também pode tentar compensar a noite ruim de maneiras que, embora compreensíveis, ajudam a manter o problema:

• permanecer tempo demais na cama;
• deitar muito mais cedo do que o habitual;
• cochilar por longos períodos durante o dia;
• consumir cafeína em excesso para conseguir funcionar;
• utilizar álcool para relaxar;
• tomar medicamentos sem orientação.

O álcool, por exemplo, pode causar sonolência inicialmente, mas tende a fragmentar o sono ao longo da noite. Permanecer muito tempo na cama acordado também pode reforçar a associação entre cama e vigília.

Quando a rotina inteira passa a girar em torno da tentativa de controlar o sono, o tratamento costuma precisar ir além de recomendações gerais de higiene do sono.

7. Surgem sinais de risco

Algumas situações exigem avaliação mais rápida.

Procure atendimento com urgência se a dificuldade para dormir estiver acompanhada de:

• pensamentos de morte ou de se machucar;
• risco de agir de forma impulsiva;
• uso crescente de álcool ou medicamentos para dormir;
• crises de ansiedade muito intensas;
• confusão, alucinações ou mudanças importantes de comportamento;
• vários dias dormindo muito pouco, mas com aumento de energia e aceleração.

Este último ponto merece atenção. Na insônia, a pessoa geralmente quer dormir e sofre por não conseguir.

Em episódios de mania ou hipomania, pode ocorrer uma redução da necessidade de sono: a pessoa dorme muito menos e, ainda assim, sente-se energizada, acelerada ou mais ativa do que o habitual.

Essa redução pode vir acompanhada de:

• pensamentos rápidos;
• aumento da fala;
• irritabilidade ou euforia;
• impulsividade;
• autoconfiança fora do padrão;
• envolvimento excessivo em atividades;
• comportamentos com possíveis consequências negativas.

A perda de sono também pode atuar como desencadeante de episódios de humor em algumas pessoas com transtorno bipolar.

Nessa situação, não se trata apenas de tentar dormir melhor. É necessário avaliar o conjunto das mudanças de humor, energia e comportamento.

Nem toda insônia é causada por um problema psiquiátrico

Embora a insônia tenha uma relação próxima com a saúde mental, nem toda dificuldade para dormir é causada por ansiedade ou depressão.

Entre outras possibilidades estão:

• apneia obstrutiva do sono;
• síndrome das pernas inquietas;
• dor crônica;
• alterações hormonais;
• doenças neurológicas ou clínicas;
• efeitos de medicamentos;
• consumo de cafeína, álcool ou outras substâncias;
• trabalho em turnos;
• transtornos do ritmo circadiano.

A avaliação costuma incluir uma investigação da rotina, do histórico médico e psiquiátrico, dos horários de sono, dos medicamentos e das substâncias utilizadas.

Um diário de sono pode ajudar a identificar padrões. A polissonografia, conhecida como exame do sono, não é obrigatória para diagnosticar a insônia.

Ela costuma ser solicitada quando há suspeita de outro distúrbio, como apneia do sono ou movimentos periódicos dos membros, ou quando o quadro não responde ao tratamento esperado.

Como é feito o tratamento da insônia?

O tratamento depende das causas, da duração, da gravidade e dos sintomas associados.

Para a insônia crônica, a terapia cognitivo-comportamental para insônia, conhecida como TCC-I, é recomendada como tratamento de primeira linha por diretrizes brasileiras, europeias e norte-americanas.

A TCC-I não se limita a orientações sobre telas, cafeína ou horário de dormir.

Ela pode incluir:

• reorganização da relação entre cama e sono;
• ajuste estruturado do tempo passado na cama;
• identificação de comportamentos que mantêm o problema;
• revisão de pensamentos rígidos ou catastróficos sobre o sono;
• técnicas para reduzir o estado de alerta;
• construção de uma rotina de sono mais estável.

Essas estratégias devem ser adaptadas ao quadro clínico.

Algumas delas, como a redução estruturada do tempo passado na cama, não devem ser aplicadas indiscriminadamente ou sem orientação, especialmente em pessoas com:

• risco de quedas;
• sonolência intensa;
• epilepsia;
• transtorno bipolar descompensado;
• outras condições clínicas específicas.

Hábitos saudáveis continuam sendo relevantes, mas a chamada higiene do sono, utilizada isoladamente, costuma ser insuficiente para tratar a insônia crônica.

Medicamentos podem ser indicados em alguns casos. A escolha depende da idade, dos sintomas, das doenças associadas, de outros medicamentos em uso, do risco de efeitos adversos e da duração prevista do tratamento.

A decisão deve ser individualizada e considerar benefícios, riscos e alternativas.

Quando procurar ajuda profissional?

Considere procurar avaliação quando:

• a dificuldade ocorre várias noites por semana;
• o problema persiste por semanas ou meses;
• há prejuízo no humor, na concentração ou no rendimento;
• a preocupação com o sono está aumentando;
• você começou a evitar atividades por medo de dormir mal;
• existe uso frequente de álcool ou medicamentos para dormir;
• há sintomas de ansiedade ou depressão;
• aparecem mudanças importantes de energia, humor ou comportamento;
• as medidas básicas não foram suficientes.

Não é necessário esperar que o quadro se torne grave ou complete três meses se já houver sofrimento relevante.

Uma noite ruim pode acontecer. O ponto de mudança aparece quando dormir mal vira um padrão, interfere no dia e passa a ocupar espaço demais na vida.

Cuidar da insônia não significa apenas aumentar o número de horas dormidas. Significa entender o que está mantendo o problema, avaliar os sintomas associados e recuperar uma relação menos tensa com o sono.

Perguntas frequentes

Toda insônia é causada por ansiedade?

Não. A ansiedade é frequente em pessoas com dificuldade para dormir e pode contribuir para a manutenção do problema.

Mas a insônia também pode existir como um transtorno independente ou estar relacionada a depressão, condições clínicas, medicamentos, substâncias e outros distúrbios do sono.

Preciso esperar três meses para procurar ajuda?

Não. O período de três meses faz parte dos critérios utilizados para caracterizar a insônia crônica, mas não é uma exigência para procurar atendimento.

Prejuízo intenso, sofrimento importante ou sinais de risco justificam uma avaliação mais precoce.

Quem tem insônia precisa fazer polissonografia?

Na maioria dos casos, não. O diagnóstico da insônia é principalmente clínico.

O exame do sono costuma ser indicado quando existe suspeita de apneia, movimentos anormais durante o sono ou outro distúrbio que precise ser investigado.

Remédio para dormir é sempre necessário?

Não. A TCC-I é recomendada como primeira opção para a insônia crônica.

Medicamentos podem ser utilizados em situações específicas, após avaliação dos possíveis benefícios, riscos e alternativas.

Dormir pouco e continuar cheio de energia é insônia?

Nem sempre. Quando a pessoa dorme pouco, mas se sente descansada ou mais energizada do que o habitual, especialmente se também apresenta aceleração, impulsividade ou mudança do humor, pode haver uma redução da necessidade de sono associada a mania ou hipomania. Esse quadro exige avaliação médica.

AVISO IMPORTANTE: Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui uma avaliação médica individualizada. As informações apresentadas não devem ser utilizadas isoladamente para estabelecer diagnóstico ou iniciar, interromper ou modificar tratamentos.

Referências

1. Drager LF, Assis M, Bacelar AFR, et al. 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Insomnia in Adults – Brazilian Sleep Association. Sleep Science. 2023;16(Suppl 2):507-549. doi:10.1055/s-0043-1776281.
2. Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research. 2023;32(6). doi:10.1111/jsr.14035.
3. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(2):255-262. doi:10.5664/jcsm.8986.
4. Hertenstein E, Feige B, Gmeiner T, et al. Insomnia as a predictor of mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews. 2019;43:96-105. doi:10.1016/j.smrv.2018.10.006.
5. Li L, Wu C, Gan Y, Qu X, Lu Z. Insomnia and the risk of depression: a meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Psychiatry. 2016;16(1):375. doi:10.1186/s12888-016-1075-3.
6. Lewis KS, Gordon-Smith K, Forty L, et al. Sleep loss as a trigger of mood episodes in bipolar disorder: individual differences based on diagnostic subtype and gender. British Journal of Psychiatry. 2017;211(3):169-174. doi:10.1192/bjp.bp.117.202259.

Sobre o autor

Dr. Rogério Onofre é médico psiquiatra e cofundador da Genuine Mental Health, em São Paulo. Fez residência médica em Psiquiatria na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e atua na prática clínica, no ensino e na pesquisa, com foco em depressão resistente, transtorno bipolar e tratamento com cetamina. É médico colaborador e pesquisador da Clínica de Cetamina do PRODAF/UNIFESP.

Médico – CRM-SP 192.427 | Psiquiatria – RQE 109.401

Conheça o currículo completo do Dr. Rogério Onofre.

COMPARTILHAR: